Modulo per preventivo gratuito polizza r.c.autoveicolo
Dati Anagrafici
Decorrenza
Groppi Consulenze Assicurative
Contraente
Età
Residenza
C.A.P.
Veicolo
Uso
Il Contraente è il proprietario del veicolo ?
Se “No” alla risposta precedente, specificare relativamente al proprietario dell’auto:
Sesso
Dati Polizza
Marca e Modello
CV / KW
Massa Complessiva
Alimentazione
Immatricolazione
Massimale R.C.A.
Rinuncia Rivalsa
Forma Tariffaria
Se Sì, quanti
Classe Attuale
Attestato di Rischio
Sinistri con colpa nell’anno in corso
Rateazione
Garanzie Accessorie
Incendio e Furto
Scoperto
Atti Vandalici
Valore Commerciale
Grandine
Cristalli
Assistenza Stradale
Infortuni Conducente
Tutela Legale
Solo Opzionale alla Garanzia Incendio e Furto
(gg/mm/aaaa)
Se Partita Iva lasciare bianco
Comune, Provincia
Es. Alfa 156 1.9 jtd Sportwagon
Specificare entrambi per favore
Solo per autocarri
(mm/aaaa)
Efficacia polizza in caso di sinistro con colpa grave
Recapito
E-mail, telefono, Skype
Se sì, una percentuale del valore dell’auto è a carico del cliente
N.B. SENZA RECAPITO MI E’ IMPOSSIBILE RISPONDERE !!!
Sinistri negli ultimi 5 anni